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Die medizinische Dokumentation im Krankenhaus umfasst alle patientenbezogenen Daten. Diese sensiblen Daten müssen zur richtigen Zeit am richtigen Ort den berechtigten Personen zur Verfügung stehen, um eine adäquate Patientenversorgung zu gewährleisten. Durch die steigenden gesetzlichen Anforderungen an Qualitätssicherungsmaßnahmen hat die klinische Dokumentation einen deutlich höheren Stellenwert im Gesundheitswesen als je zuvor. Darüber hinaus bildet sie die Grundlage für die Abrechnung stationärer und ambulanter Fälle.

Verschlüsselung von Diagnosen und Therapien

Die dokumentierten Informationen müssen unter Verwendung gesetzlich vorgeschriebener Klassifikationen verschlüsselt werden. Dabei sind die jeweiligen Kodierrichtlinien einzuhalten. Die medizinische Falldokumentation muss so aufbereitet werden, dass Zusammenhänge zwischen Diagnostik und Therapie und dem Erkenntnisstand von Medizin und Pflege nachvollziehbar sind. Dabei bilden klinische Kodierfachkräfte ein wichtiges Bindeglied zwischen Medizin, Pflege und Verwaltung.

Organisation und Digitalisierung von klinischen Dokumentationsprozessen

Medizinische Dokumentare unterstützen die Patientendokumentation während des gesamten Behandlungsprozesses. Fachangestellte der medizinischen Dokumentation begleiten mit ihren speziellen Fähigkeiten den Übergang von papiergestützten Akten in elektronische Patienten- oder Fallakten und koordinieren den Aufbau und den Betrieb von (elektronischen) Patientenarchiven.

Aufbereitung und Controlling von Patienteninformationen

Anhand der Primärdokumentation werden bereits verschlüsselte Daten auf Vollständigkeit und Plausibilität überprüft und diese gegebenenfalls nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten korrigiert. Die Abrechnung im stationären Bereich erfolgt durch ein pauschaliertes Entgeltsystem, das auf der Verschlüsselung der Diagnosen und Therapien basiert (DRG). Darüber hinaus klären Fachangestellte der medizinischen Dokumentation mit Ärzten Prüffälle des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK).

Schulung anderer Berufsgruppen

Aufgrund der hohen Bedeutung der medizinischen Dokumentation und den sich stetig verändernden gesetzlichen Anforderungen entwickeln medizinische Dokumentationsexperten hausinterne Kodierleitfäden und sind Ansprechpartner in allen Fragen zur korrekten Dokumentation. Sie erstellen Schulungsunterlagen und trainieren Ärzte, Pflegekräfte und nichtärztliches Assistenzpersonal.


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